Débat sur les facteurs blancs et la nosographie psychanalytique

Compte-rendu de la Soutenance de Thèse de Doctorat en Psychologie de Mr. German ARCE ROSS devant l’Université de Rennes II : Structure et déclenchement du délire de mort dans la psychose maniaco-dépressive, le 17 décembre 1999, de 14h30 à 19h30, dans la salle des Thèses – Présidence de l’Université.

On trouvera la présentation de la thèse dont il est question ici, en cliquant sur la photo

Jury

Monsieur Georges Lantéri-Laura, Professeur émérite, Université de Paris XII, Rapporteur

Monsieur Yves Baumstimler, Professeur émérite, Université de Paris XIII, Rapporteur

Madame Monique Schneider, Directeur de Recherches au CNRS, Paris

Monsieur Jean-Claude Maleval, Professeur, Université de Rennes II

Monsieur François Sauvagnat, Professeur, Université de Rennes II

Si on ne fait pas attention aux compliments et aux formalités polies dans de colloques pareils, ce rapport de soutenance de ma deuxième thèse de Doctorat (cette fois-ci en Psychologie), pourrait intéresser car il est le premier débat concernant la place des facteurs blancs dans la mélancolie. Également, la question d’une possible nosographie d’orientation psychanalytique est évoquée.

GAR, octobre 2015

Rapport de Monsieur le Professeur François Sauvagnat

Après l’exposé de soutenance du candidat le Pr F. Sauvagnat, directeur de la thèse, prend la parole. Il souligne sa satisfaction de voir menée à bien cette recherche, et il mesure le chemin parcouru par rapport au projet de départ, qui faisait une très large place à la thématique classique  — XVIIe, XVIIIe siècle — de la mélancolie amoureuse. Il constate que le résultat actuel tient largement compte des recherches les plus récentes, tout en offrant un panorama élargi des différentes lignes de travaux sur la mélancolie et la psychose maniaco-dépressive. Le résultat a peut-être perdu de sa poésie initiale, note-t-il, mais il y a certainement gagné en consistance.

Dans son introduction le candidat note que dans le DSM IV la notion de PMD semble avoir disparu, et se voit dans les faits remplacée par une série de termes dont le dénominateur commun cesse d’être clair, même si la référence à Leonhard semble dominante — au contraire de ce que Kraepelin avait essayé de construire — l’ordonnancement, dans la CIM 10, de la PMD en formes différant l’une de l’autre de façon progressive ayant en somme le même résultat.

Le candidat annonce son projet d’envisager l’étude de la PMD sous deux angles : la défaillance symbolique de la métaphore paternelle d’une part, et d’autre part les particularités de la relation d’objet.

Dans son chapitre sur l’étiologie, il distingue quatre types de causalités, psychogenèse par l’ics, psychogenèse par les événements extérieurs, 1’organogenèse et l’organo-dynamisme dans la tradition d’Henri Ey. Après avoir noté l’échec relatif des théories organogénétiques, et le caractère non-spécifique des conceptualisations de l’“amour mélancolique”, il expose la “psychogénie matérialiste” développée par J. Lacan à partir de sa thèse de 1932. J. Lacan définissait la psychogénie d’un symptôme physique ou mental par le fait que ses causes s’expriment en fonction des mécanismes complexes de la personnalité, dont la manifestation les reflète et dont le traitement peut en dépendre (De la psychose paranoïaque, p. 45).

À partir de cette discussion, le candidat propose de considérer que la PMD aurait bel et bien un fondement organique, mais déterminé par la structure psychique. Cette première partie s’accompagne d’une revue très intéressante des effets des thérapeutiques pharmacologiques actuelles, montrant de façon précise les limitations de celles-ci.

La partie suivante discute des différentes conceptions de la répartition entre troubles maniaques et dépressifs, expose quelques-unes des théories du vécu de la temporalité dans la PMD, relativise l’intérêt des recherches sur le ralentissement mélancolique et explore la notion soutenue par un certain nombre d’auteurs, selon laquelle l’étude de l’accès maniaque aurait un intérêt majeur pour la compréhension de la structure des troubles. Le candidat met en avant un certain nombre d’aspects des recherches classiques à partir desquels peut être déduit un lien particulièrement important entre phase maniaque et acte suicidaire.

Puis vient une partie dédiée à la question de la mélancolie dans la psychanalyse freudienne, notamment la place de la notion de psychonévrose narcissique par rapport aux autres psychoses. Au terme de cette étude, et après avoir critiqué la place trop importante souvent faite à la notion de deuil dans les lectures de Freud, le candidat propose de saisir la notion de douleur psychique à la lumière d’un mécanisme de “double identification”, en y resituant certains mécanismes maniaques.

Dans la partie suivante, le candidat discute des lectures de la mélancolie dans la psychanalyse post-freudienne (Abraham, Rado, Klein, Jacobson, Kernberg), ainsi que chez certains auteurs se réclamant plus ou moins directement de la psychologie du moi et dans le courant dit de 1’“introjection” (Balint, Winnicott, Searles).

Ayant ainsi parcouru la plupart des recherches psychanalytiques sur la PMD, le candidat développe son apport personnel, qui concerne les notions de “délire de mort” et de “forclusion maniaque”. Il met alors à contribution une série de cas cliniques, dans lesquels il met en évidence ce qu’il appelle des “facteurs blancs”, effets de signification spécifique devant précipiter un vécu maniaque. Ces élaborations sont appuyées de notations sur le type particulier de fonction paternelle qui est repéré chez les patients dont le candidat a eu à s’occuper en tant que thérapeute.

Le dernier chapitre décrit le mécanisme de ce que le candidat appelle la “forclusion maniaque” et son type particulier de “retour dans le réel”. Il propose alors de déployer des traits différentiels propres à la structure maniaque, notamment autour du phénomène de rejet de l’objet, élaboré avant lui par divers auteurs, et articulé à la notion de délire de mort. Les cas de Viktor Tausk et L. Althusser sont à ce propos mis à contribution de façon détaillée.

En conclusion, le candidat propose de repérer un certain nombre de trajectoires des troubles de la PMD, et de montrer en quoi les hypothèses qu’il propose permettent de rendre compte de destins différenciés, allant de compensations et stabilisations plus ou moins efficaces à des déchaînements tendant vers l’acte suicidaire.

Évoquant l’ensemble de ce travail, le Pr Sauvagnat constate que le candidat a eu le mérite de consulter une masse d’informations, qui est étudiée avec un soin louable et répertoriée avec précision. Par rapport aux ouvrages de référence, comme celui de Jackson, on peut considérer que certaines sources, notamment les sources post-freudiennes, sont analysées de façon extensives. En revanche, on peut s’interroger sur l’absence de références à la notion de tristitia, qui aurait pourtant pu conforter certaines des propositions faites.

Le Pr Sauvagnat souligne par ailleurs à quel point ce type de travail est important dans les circonstances actuelles, dans la mesure où l’intérêt de l’abord psychothérapique de la PMD est de plus en plus reconnu par la recherche internationale, au regard des résultats assez souvent décevants, sur le long terme, des médications habituellement pratiquées. A ce titre, un travail qui propose d’étudier de façon précise ce type de trouble sans l’annexer à des troubles plus secondaires comme le ralentissement, et sans non plus le ramener à des problématiques de nature différente, comme les troubles border-line, ne peut qu’être bienvenu. La qualité des observations cliniques, qui sont de première main, est également à louer; on note aussi une recherche précise des facteurs de déclenchement, qui est tout à fait en rapport avec plusieurs lignes de recherches actuelles, statistiquement très bien validées (notamment les recherches sur les événements de vie, ainsi que les travaux sur l’évolution à long terme des patients – par exemple ceux de G. Fava, de Chicago).

En ce qui concerne l’hypothèse centrale du “délire de mort” développée à la fin de la thèse, elle est peut-être présentée de façon un peu trop unilatérale; en effet, si la question du risque vital apparaît dans la manie, c’est de façon latérale: meurtre lors d’un état de furie maniaque, accident, ou encore suicide lors d’un virage maniaque consécutif à une phase mélancolique, mais comme conséquence de cette dernière. L’hypothèse du candidat est construite essentiellement à partir des travaux mis en valeur sur le rejet de l’objet dans la manie, ou encore le rejet des limitations inclues dans la notion de mort immanente développée par Gebsattel, dans la tradition des débats de la théologie protestante concernant le piétisme. A partir de ces indications initiales, la notion de « délire de mort » est peut- être un peu trop tranchée ; le travail du candidat a néanmoins le mérite de mettre en évidence, dans une série de cas cliniques, une forme de rejet présente dans la manie, et de poser que les troubles mélancoliques gagneraient à être envisagés, non pas comme une variante du deuil ou de l’incorporation, mais comme une conséquence différente du même rejet.

En conclusion, le Pr F. Sauvagnat félicite le candidat du soin de son travail, et lui demande de préciser les limites qu’il entend donner à la notion de “délire de mort”. Le candidat répond de façon pondérée, en remarquant que l’hypothèse qu’il a développée était nécessitée par les spécificités des cas cliniques qu’il a eu à connaître; il est possible qu’elle doive être intégrée à l’intérieur d’un cadre plus général. Le Pr Sauvagnat se dit satisfait par cette réponse.

Rapport de Madame le Professeur Monique Schneider

Madame le Professeur Monique Schneider présente le travail de recherche conduit par M. German Arce Ross comme faisant preuve de qualités qu’on trouve rarement rassemblées : d’une part, une grande capacité de rigueur dans l’examen des éléments d’un problème ou des articulations d’une pensée, d’autre part, une ouverture du champ théorique aussi bien dans l’intérêt prêté à la dimension historique que dans le souci de présenter les multiples voies d’accès à la question; bien que la préférence soit donnée à l’approche structurale, l’analyse phénoménologique se trouve également interrogée.

L’enquête historique, loin de s’enfermer dans le domaine de la pure érudition, fait saillir des analyses qui reconduisent aux thématiques s’imposant actuellement à l’attention. Mme Schneider souligne en particulier la remarquable étude du texte d’Aristote (p. 28-30), nouant le pouvoir de la fécondité masculine — le devenir de “l’écume” — et “la déchéance de la matière vivante” (p. 29), ce qui ouvre à la problématique du déchet, qui se verra octroyer une place décisive dans la recherche ici conduite. Peut-être était-il possible, suggère Mme Schneider, de faire allusion à la fantasmatique déployée par Freud dans L’interprétation des rêves, assimilant également le sperme au “poison”. Est aussi signalée la lecture intéressante du texte de Jacques Ferrand (1623), à partir duquel s’établit une corrélation entre la mélancolie et “l’amour héroïque et seigneurial” (p.49).

La décision de donner la parole à des perspectives différentes, tant par leur ancrage historique que par leur orientation théorique, ne condamne d’ailleurs pas la pensée à l’éclectisme ou à un esprit de synthèse qui s’imposerait aux dépens d’un souci de rigueur. M. Arce Ross fait preuve d’un sens aigu des distinctions nosographiques, ce dont témoigne l’étude des critères différenciateurs permettant d’étayer les diagnostics; une analyse précise est proposée concernant l’écart entre les stratégies obsessionnelle et mélancolique dans le rapport qu’elles entretiennent avec la culpabilité.

Une inégalité de statut est toutefois décelable en ce qui concerne le retour aux textes freudiens. D’une manière générale, M.Arce Ross se méfie d’un regard panoramique se contentant de dessiner les lignes de force d’une pensée. L’analyse préfère l’auscultation attentive du parcours textuel, ce qui conduit inévitablement à privilégier certains moments de la trajectoire théorique. Des textes rarement étudiés sont alors exhumés et, avec l’éclairage aménagé par le candidat, font preuve d’une fécondité étonnante. D’excellentes analyses sont ainsi conduites concernant les premiers manuscrits insérés par Freud dans sa correspondance avec Fliess, analyses qui font saillir des phénomènes peu élaborés par la clinique actuelle. M. Arce Ross met ainsi l’accent sur une distinction à établir concernant les processus de perte à l’oeuvre dans la mélancolie : alors qu’on a trop facilement recours au thème de la perte d’objet, le retour au manuscrit G permet d’élaborer une distinction précieuse entre une perte d’objet et un autre destin de perte, affectant, non un objet, mais une libido devenue “anesthésiée” et à partir de laquelle se constitue une “tension psychique désexualisée”. Par contraste, l’analyse de “Deuil et mélancolie” est plus rapide, dégageant imparfaitement l’importance de l’acte d’énonciation dans les plaintes inhérentes au discours mélancolique ainsi que la dimension d’adresse qui en est corrélative. Toutefois,l’analyse ultérieure du cas de Michelle F. permet de faire ré affleurer ces dimensions insuffisamment dégagées dans l’étude du texte freudien.

S’agissant de la théorisation proposée par M. Arce Ross concernant la clinique de la PMD, Mme Schneider souligne la pertinence et la richesse de deux hypothèses proposées : la place du déchet dans l’identification au père et le “facteur blanc”.

Tout en rappelant le rôle déterminant joué par la forclusion du Nom du Père, M. Arce Ross étudie avec rigueur l’étiologie qui conduit à cette défaillance, en mettant au centre de son analyse le rapport qu’entretient le père avec la mort, la difficulté caractérisant la façon dont il se situe dans la filiation. Une filiation qui obéit moins à un destin de transmission que de déchéance, ce qui conduit M. Arce Ross à avancer la formule de “forclusion du père du champ de la vie”. L’identification à un père animé d’une “haine radicale” fait alors “coïncider le sujet avec ce qui de l’objet n’est que pur déchet” (p. 170). Mme Schneider relève l’évolution qui permet à la recherche de M. Arce Ross de passer d’une première hypothèse — attribuer à Freud le projet d’articuler le parricide avec la perte marquant l’entrée dans la mélancolie — à une lecture plus adéquate de la perte. Cette dernière sera attribuée à l’effondrement de la fonction paternelle attribuée au père. Mme Schneider suggère alors la prise en compte de certains deuils corrélatifs d’un tel effondrement : plusieurs trajectoires cliniques analysées dans ce travail font apparaître un point névralgique localisé au moment de la mort d’un enfant.

Mme Schneider invite d’ailleurs M. Arce Ross à étendre la portée de son approche clinique, dans la mesure où ce qui est analysé concernant le PMD permet d’aller plus loin concernant ce qui, s’agissant de la fonction paternelle, a trait au rapport à la mère, dimension souvent éclipsée par le rôle causal prêté à cette dernière dans l’échec de cette fonction. Une remarque faite par Lacan dans les Formations de l’inconscient (p.220) permettrait de justifier une telle redéfinition d’un modèle théorique qui pourrait alors être envisagé, non seulement dans sa structure nucléaire, mais dans ses prolongements. Mme Schneider invite d’ailleurs M. Arce Ross à articuler ce qu’il dégage concernant la “forclusion du père du champ de la vie” avec ce qui est travaillé dans le Séminaire sur “L’Angoisse” concernant la détumescence.

Avec la notion de “facteur blanc”, M. Arce Ross fait progresser tant l’étiologie de la PMD que celle de la psychose en général. Mme Schneider interroge le candidat sur le rapport entre ce “facteur blanc” et l’approche freudienne de l’affect, rapport transitant par l’importance accordée à cette libido anesthésiée que Freud, au début de son oeuvre, attribue essentiellement au destin féminin. Quels rapports établir entre cette épreuve anesthésiée de la perte et l’identification à ces mères que présentent les diverses approches cliniques? Mme Schneider souligne au passage les remarquables qualités de clinicien dont sait faire preuve le candidat dans la présentation des divers cas étudiés.

Mme Schneider félicite le candidat pour la fermeté de ses analyses, la fécondité de ses hypothèses dans leur pouvoir de relance à l’égard de l’appareil théorique. Une thèse absolument remarquable, faisant progresser à la fois l’approche de la PMD et celle des instruments conceptuels gravitant autour de la fonction paternelle.

Rapport de Monsieur le Professeur Jean-Claude Maleval

Pour Jean-Claude Maleval le projet de M. Arce Ross, dans l’étude de la psychose maniaco-dépressive, s’affirme d’emblée comme cherchant à contribuer à “une nosographie proprement psychanalytique des psychoses”, de sorte qu’une approche centrée sur les dérèglements de l’humeur lui paraît devoir être subordonnée à l’étude de la structure psychopathologique. La psychose mélancolique, affirme-t-il, est causée par une structure psychogénique. On ne peut que souscrire à un choix méthodologique décidé, qui évite l’écueil du saupoudrage de doctrines, qui ne cherche pas à mélanger des éléments empruntés à divers discours.

Le meilleur de la thèse semble résider dans la solide connaissance dont elle témoigne des classiques de la psychiatrie, du courant phénoménologique en celle-ci (Binswanger L., Minkowski, Tellenbach, Digo, Kimura Bin), du freudisme et des post-freudiens. Ces derniers sont étudiés selon les trois courants qui, outre le courant lacanien, dominent le discours psychanalytique, celui de la relation d’objet (Abraham K. ; Rado S. ; Klein M. ; Jacobson E., Kernberg 0.), celui de la psychologie du moi (A. Freud; Hartmann H., Kris E., Loewenstein R.), et celui dit ici curieusement de la psychologie à-deux-personnes, pour reprendre un terme de Rickman, le courant de 1’introjection intersubjective, comme préfère le nommer Lacan, ou selon Bercherie la nébuleuse marginale, celui qui regroupe en particulier Balint, Winnicott et Searles. La bibliographie apparaît riche et bien documentée.

Avant d’aborder l’approche proprement psychopathologique de la psychose maniaco-dépressive, M. Arce Ross situe à la place qui convient toute une abondante littérature sur la “mélancolie esthétique” qui serait au principe du travail créateur de nombreux artistes. Il indique pertinemment que certains cliniciens font fausse route en prônant une approche psychologisante de la mélancolie, considérée comme motrice de contemplation, d’introspection et d’élévation spirituelle, conduisant à un éloge de ses vertus créatrices, et à une idéalisation d’un état morbide particulièrement douloureux. Cela mène inéluctablement, affirme-t-il, à une confusion entre psychose mélancolique et mécanismes obsessionnels ou hystériques.

À partir de la présentation de cas cliniques bien choisis, M. Arce Ross confirme qu’un deuil n’est pas un facteur étiologique des maladies mentales. En certaines circonstances, il apparaît plutôt à situer comme cause déclenchante. Il ne suscite pas nécessairement la psychose maniaco-dépressive. Les deuils pathologiques se rencontrent dans les types cliniques les plus divers.

La thèse freudienne sert de point d’appui pour les développements de l’argumentation. La bipolarité de la psychose maniaco¬ dépressive s’y trouve analysée en termes d’opposition entre, d’une part la moralité excessive du mélancolique, chez lequel le surmoi impose son extrême sévérité à un moi totalement identifié à l’objet pulsionnel, ainsi rendu dépressif, et d’autre part une désinhibition maniaque du moi, à l’occasion de laquelle l’identification au Père mort triomphe, tandis que sont rejetées les contraintes surmoïques.

L’apport de M. Arce Ross à la thèse freudienne consiste d’abord à affirmer le principe que dans la bipolarité de la psychose maniaco-dépressive le pôle maniaque prime sur le pôle dépressif. Il serait “à lui seul, écrit-il, capable d’expliquer la production de la bipolarité, l’oscillation inter-cycles, ainsi que, éventuellement, même le cas de figure de l’absence d’épisode maniaque franc”. Un des arguments majeurs invoqués en faveur de cette hypothèse semble résider en un facteur évolutif plaçant le “temps de l’acte” au terme du processus. Que la psychose maniaco-dépressive soit orientée vers un passage à l’acte auto ou hétéro- agressif est une thèse dont la pertinence ne s’impose pas immédiatement. Kraepelin qui accordait une place majeure à l’évolution pour différencier les trois grandes psychoses n’était pas si pessimiste. Il estimait plutôt que la psychose maniaco-dépressive se caractérisait par un retour des phases maniaques et dépressives. Classiquement les risques de passage à l’acte sont considérés être majeurs dans certains délires paranoïaques et dans les phases prodromiques de la schizophrénie: les actes suicidaires des mélancoliques sont-ils d’une plus grande fréquence? Quelques données précises auraient été ici les bienvenues. De surcroît, Lambotte le note après d’autres cliniciens, le délire des négations dans son évolution vers le délire d’immortalité semble fonctionner comme rempart logique contre le passage à l’acte suicidaire, il s’agit d’une objection à prendre en considération. Elle est mentionnée, mais n’est peut-être pas suffisamment examinée.

Le concept de délire de mort constitue la contribution majeure de M. Arce Ross à l’étude de la psychose maniaco-dépressive. Il préfère ce terme à celui de délire mélancolique car il englobe dans une seule entité délirante “aussi bien l’aspect mélancolique que l’aspect maniaque”. “Un délire de mort, précise-t-il, peut être dans sa manifestation totalement mélancolique, c’est-à-dire apparemment sans manie. Mais s’il s’agit d’un véritable délire de mort, c’est qu’en réalité l’agitation maniaque s’y trouve implicitement à l’œuvre en tant que moteur, canal et perspective du délire”.

Le délire de mort comprend un complexe délirant composé des éléments suivants: un délire de culpabilité, un délire de ruine, un délire d’indignité, un délire des négations et des idées délirantes suicidaires. On constate que c’est un concept qui balaie large, englobant des éléments parfois un peu hétérogènes, la complexité évolutive du délire des négations n’étant guère comparable par exemple aux idées d’indignité. L’extension du concept de délire de mort ne risque-t-elle pas de nuire à sa précision? D’autre part, le délire de mort considéré comme modèle du délire maniaque ne manque pas de susciter l’objection clinique de l’existence d’états maniaques dominés par un sentiment d’euphorie au sein desquels nulle référence à la mort n’apparaît discernable.

Cette clinique serait déterminée par une forclusion maniaque. Pour argumenter l’originalité de celle-ci il apparaît nécessaire d’introduire un concept nouveau : celui de “facteur blanc”. Il constitue essentiellement une contribution à la théorie du déclenchement de la psychose maniaco-dépressive. Dans un premier temps, M. Arce Ross avait utilisé le concept de deuil blanc pour désigner des facteurs tragiques — tels que perte érotique, décès, rupture brutale des conditions de vie, etc. — qui ne portent pas une valeur de perte d’objet pour le sujet mais qui semblent être en cause dans le déclenchement d’une psychose maniaco-dépressive. Il est par ailleurs maintes fois souligné à juste titre que la psychose maniaco-dépressive n’est pas causée par des deuils pathologiques, mais plutôt par des événements blancs, c’est-à- dire, semble-t-il, par des événements pénibles, référant à une perte douloureuse non symbolisée. “Le facteur blanc, précise-t-on, est blanc parce qu’il ne s’inscrit pas chez le sujet PMD avec une valeur de perte, parce qu’il est vécu comme un non-événement; parce qu’il produit un blanc, un trou, un espace désespérément vide qui exacerbe un contexte déjà potentiellement énigmatique ; et enfin parce qu’il ne constitue pas un refoulement, mais réactualise le rejet de l’inconscient”. Ce concept de facteur blanc introduit par M. Arce Ross est au cœur de sa thèse, car il commande l’autre innovation conceptuelle mise en avant : celle de délire de mort. C’est parce qu’une perte n’est pas symbolisée, donnant naissance à un facteur blanc, que fait retour sous forme envahissante cette même perte sous le masque de la mort : “c’est la création délirante d’un pseudo-deuil, écrit M. Arce Ross, que nous appelons, pour faciliter la compréhension, délire de mort”.

La thèse est cohérente, novatrice, mais elle suscite immédiatement une importante objection clinique : la psychose maniaco-dépressive peut être déclenchée par des événements qui ne réfèrent en aucune façon à une perte, ni même à un événement pénible : par exemple naissance d’un enfant, rencontre erotique ou promotion professionnelle. M. Arce Ross ne l’ignore pas : les facteurs blancs, écrit-il, “n’opèrent pas forcément lors d’événements tragiques, violents ou traumatiques mais surtout lors de moments cruciaux de la vie que le sujet traverse sans s’y inscrire. Lors de ces passages, qui constituent des ruptures d’une stabilisation jusqu’alors fragile, la vie se désorganise…” Quelle est alors la spécificité de ces moments cruciaux? S’ils incluent des événements qui ne réfèrent pas à une perte, c’est tout le soubassement du concept de délire de mort qui s’en trouve affecté. Sans doute est-ce pourquoi parmi tous les exemples cliniques donnés par M. Arce Ross en relation avec le facteur blanc, un seul, semble-t-il, est rapporté à un événement heureux, une naissance. La patiente, nous dit-on, lui donne une valeur négative, ce qui expliquerait que l’événement puisse avoir pour elle valeur de facteur blanc. On cherche cependant en vain dans cet exemple l’élément référant à une perte faisant retour de manière mortelle. On le chercherait sans doute aussi difficilement dans un cas rapporté par Binswanger où la mélancolie est déclenchée par le voyage de noce, dans un autre évoqué par H. Ey lors duquel « un choc émotionnel joyeux » inaugure la stupeur mélancolique, etc. Bref, les moments cruciaux demanderaient à être appréhendés de manière plus large et plus précise: quelles en sont les caractéristiques exactes compatibles avec l’hypothèse du délire de mort? M. Arce Ross tente à cet égard une approche synthétique incluant dans les facteurs blancs « une double connotation: paternelle et mortelle » qui semble inciter à considérer la forclusion maniaque comme un cas particulier de la forclusion du Nom-du-Père.

L’une des originalités de la thèse lacanienne consiste à isoler une structure psychotique ; n’induit-elle pas dès lors à interroger la solidité du concept de psychose maniaco-dépressive légué par Kraepelin? Les données cliniques recueillies auraient plus d’une fois incité à le faire : le cas de Michelle F. témoigne d’un passage d’idées paranoïdes à la mélancolie avérée, une observation de Clérambault présente une mélancolique persécutée, H. Deutsch mentionne la possibilité de passage de la mélancolie à la paranoïa, M. Arce Ross lui-même propose de réintégrer une partie de la catatonie de Kalhbaum dans la psychose maniaco-dépressive [p.113], etc. Dès l’introduction de la différenciation kraepelinienne entre les trois grandes psychoses, on a constaté que leurs intrications ne sont pas exceptionnelles. Il est des paranoïaques qui finissent par entrer dans un état mélancolique les conduisant au suicide ; et on connaît bon nombre de mélancoliques souffrant d’idées de persécution. Rouart affirme “le fait de la coexistence des états paranoïaques et de la psychose maniaco-dépressive fut signalé par de nombreux auteurs en maintes publications”, et il cite : Régis, Séglas, Lalanne, Sérieux et Capgras, Trenel, Delmas, auxquels on pourrait ajouter Bessière et quelques autres. Déjà dans la huitième édition du Traité de Kraepelin (1909-1913) se trouvent inclus dans la démence précoce des formes auparavant insérées dans la psychose maniaco¬ dépressive: les démences agitées périodiques. C’est l’aspect déficitaire dans les intervalles qui justifie cette inclusion. De surcroît Kraepelin intègre dans sa démence précoce une démence dépressive simple ou stuporeuse, pouvant comporter des- épisodes intercurrents d’exaltation, et encore une démence dépressive délirante. La thèse de Rouart montre que l’opposition entre la folie maniaque-dépressive et les psychoses discordantes vaut certes pour des types purs, mais que, à côté de ceux-ci se rencontrent de nombreuses formes qui seront tantôt classées dans un groupe, tantôt dans l’autre, en fonction des critères utilisés ; c’est pourquoi il prône l’introduction de la prise en compte de la personnalité du patient pour sortir de ces oppositions plus ou moins arbitraires. Plus récemment, Czermak note que bien des cas oscillent de la mélancolie à la paranoïa : la patiente étudiée dans son article « Signification psychanalytique du syndrome de Cotard », rencontrée dans une phase paranoïaque, connut quelques mois plus tard une phase mélancolique, puis une phase de Cotard, pour ensuite revenir à la paranoïa. Depuis l’introduction du concept de schizophrénie en 1911, de multiples travaux ont été consacrés aux diverses combinaisons possibles de la schizophrénie et de la psychose maniaco-dépressive. Il en résulte que tout peut s’observer: la coexistence et la manifestation en même temps des deux syndromes cliniques aussi bien que l’apparition de ceux-ci séparément durant l’évolution des troubles, l’un alternant avec l’autre.

M. Arce Ross semble partager la conception de L. Binswanger selon laquelle le problème central de la psychiatrie clinique serait celui des différences entre la psychose maniaco-dépressive et la schizophrénie. Mr Maleval soutiendrait plus volontiers avec Bleuler la conception opposée, à savoir non pas psychose maniaco-dépressive ou schizophrénie, mais jusqu’à quel point psychose maniaco-dépressive, et jusqu’à quel point schizophrénie. Constatant la fréquence de 1’intrication entre les grandes catégories de psychoses, on peut soit choisir de se lancer dans la voie des raffinements de leur diagnostic différentiel, soit considérer, comme le rapporteur d’un congrès récent sur cette question, que schizophrénie et psychose maniaco-dépressive constituent des colosses au pied d’argile.

Cependant, même si beaucoup l’admettent, peu de cliniciens acceptent d’en tirer la conclusion qui s’impose, la théorie dite de la monopsychose, ou psychose unique, trouve peu de défenseurs parmi les psychiatres modernes. À l’exception de Crow en Grande-Bretagne et surtout de Janzarik en Allemagne. En revanche, elle est présente dans une approche qui fait de la forclusion du Nom-du-Père le mécanisme fondamental de toute psychose. Il existe certes des symptomatologies très différentes dans ce champ, les formes pures de schizophrénie et de psychose maniaco-dépressive sont bien identifiables, mais de multiples tableaux sont aussi différentiables à l’intérieur même des schizophrénies (forme simple, hébéphrénie, catatonie, délire paranoïde, paranoïas, P.H.C., paraphrénies, etc.) Le débat sur la question de 1’intrication ou non des différentes sortes de psychoses n’est certes pas tranché; on aurait cependant apprécié qu’il soit abordé dans une recherche d’orientation psychanalytique qui se réfère à une structure unique de la psychose.

J. C. Maleval conclu en disant qu’en dépit de quelques audaces théoriques contestables, la richesse d’une clinique bien choisie, la bonne connaissance des travaux psychiatriques et psychanalytiques, et la cohérence de la thèse témoignent de qualités de chercheur qui conduisent à porter une appréciation positive sur le travail de M. Arce Ross et à le féliciter.

Réponse de German Arce Ross à Jean-Claude Maleval

On trouvera une réponse à l’une des objections émises par Jean-Claude Maleval, sur le fait que les facteurs blancs ne seraient que des représentants d’événements négatifs et qu’il y a pourtant des événements positifs, comme une naissance, qui déclenchent une PMD, dans un article publié dans l’Information psychiatrique.

Ce texte porte le titre suivant : « Déclenchement des psychoses : les facteurs blancs, une valeur de nuisance vide », Information psychiatrique, Volume 79, numéro 5, Mai 2003, pp. 403-414. Le texte intégral peut être consulté ici : http://www.jle.com/fr/revues/ipe/e-docs/declenchement_des_psychoses_les_facteurs_blancs_une_valeur_de_nuisance_vide__260635/article.phtml?tab=texte

Dans ce texte, nous affirmons plus précisément le constat, qui se dégage de la plupart des observations cliniques concernant le déclenchement du délire dans la psychose maniaco-dépressive, selon lequel les facteurs blancs représentent très souvent, sinon toujours, des événements vides de sens mais qui ont normalement une valeur de nuisance.

Rapport de Monsieur le Professeur Georges Lantéri-Laura

Mr. le Président du Jury donne la parole à Mr .G. Lantéri-Laura, qui l’en remercie et s’adresse alors au candidat.

Avant de lui poser une première question, il le félicite de sa très bonne connaissance de l’histoire de la psychiatrie française et germanique des XIX° et XX° siècles, en particulier pour ce qui concerne les notions, d’ailleurs distinctes, de manie, de mélancolie et de psychose périodique maniaco-dépressive. Il remarque aussi qu’il a fait preuve d’une excellente information en ce qui regarde les conceptions relatives à ce même problème dans l’oeuvre de S.Freud et de ses successeurs, en particulier K. Abraham et, plus près de nous, J. Lacan.

Il lui sait gré aussi d’avoir abordé les problèmes de la manie et de la mélancolie, qui ont été peu étudiés par J. Lacan et les psychanalystes proches de lui, si ce n’est par Piera Aulagnier, pour qui il conserve la plus grande estime.

Il lui demande alors de préciser, dans ce registre historique, la part à faire aux travaux de J. P. Falret, dans le passage de ma mélancolie comme délire partiel à la mélancolie comme trouble de l’humeur et à propos de la description par ce dernier de la folie circulaire.

Mr. G. Arce Ross donne alors toutes les précisions nécessaires, en confirmant son savoir rigoureux sur l’histoire de la médecine mentale au XIXe siècle, savoir sûrement fondé sur une lecture directe des principaux auteurs de cette période.

Interrogé sur le délire des négations, il fait là aussi preuve d’un grand discernement, sachant bien distinguer le travail initial, dû à J. Cotard, de l’extension ultérieure que lui a donné plus tard J. Séglas.

En résumé, cette première partie de la discussion montre clairement combien le candidat a eu le souci de ne pas se limiter aux auteurs et que ses connaissances ne se limitent pas aux données psychanalytiques directement concernées par le domaine de sa thèse, mais qu’il s’est efforcé, avec un succès indéniable, d’acquérir un savoir de première main sur l’histoire de la pathologie mentale depuis deux siècles.

Mr. G. Lantéri-Laura passe alors de l’histoire de la psychiatrie clinique à la réflexion psychopathologique et épistémologique. Là encore, le candidat fait preuve d’un grand sérieux et d’une rare prudence dans sa réflexion théorique.

Il est interrogé sur la manière dont il envisage la pathogénie des phénomènes concernés. Il précise qu’il ne pense pouvoir retenir ni une conception purement psychogénétique, où les origines et les développements des troubles s’avéreraient compréhensibles de bout en bout, ni une conception uniquement cérébrale, où les altérations supposées de l’encéphale donneraient la clef de tout.

Il se réfère alors à la notion de processus, telle que l’envisageait K. Jaspers, avec cette opposition de la compréhension à la connaissance, complétée, grâce à M. Weber, par celle d’interprétation. Il précise ainsi que les aspects proprement psychiques des phénomènes ne doivent pas exclure leur dimension inconsciente et que s’il existe des déterminations neurochimiques, elles comportent un niveau psychique irréductible.

Le candidat fait preuve, dans cette discussion théorique, d’une louable mesure et d’une excellente capacité à comprendre et à exposer des points de vue qu’il ne partage pas, mais dont il conçoit parfaitement la pertinence et l’intérêt.

À titre complémentaire, il est interrogé sur le sens des allusions faites dans son texte à la notion d’hallucination négative et sur la portée de ses vues théoriques dans sa pratique psychothérapeutique. Il répond à la première interrogation avec une parfaite connaissance du caractère énigmatique de cette notion, aussi bien dans les travaux de Bernheim, à Nancy, que dans ceux de S.Freud et que dans ceux d’A.Green. Il précise ensuite, avec beaucoup de réserve et de modestie, les liens difficiles entre les conceptions métapsychologiques et les détails effectifs de la praxis thérapeutique.

En résumé, dans sa soutenance orale, Mr. G. Arce Ross a montré toutes les qualités de rigueur intellectuelle et de savoir historique et critique que son travail écrit laissait clairement supposer. Il y a confirmé l’étendue de ses connaissances dans l’histoire de la psychiatrie et de la psychanalyse, connaissance de première main, fondée sur une lecture perspicace des textes essentiels, et de quelques autres, et il y a montré une aisance clairvoyante dans l’exposé de ses positions et de celles des autres, un sens de la réponse juste et une aptitude à la discussion précise et rigoureuse.

L’ensemble de ces qualités a donné toute satisfaction à Mr .G. Lantéri-Laura, qui a alors rendu la parole à Mr. le Président, en le remerciant.

Rapport de Monsieur le Professeur Yves Baumstimler

Yves Baumstimler note que le candidat part de l’existence des questionnaires DSM IV et CIM X : ils se veulent a-théoriques et consensuels et montre l’intérêt d’un diagnostic psychiatrique et dans ce but il resitue la psychiatrie dans la médecine. Une thèse sous-jacente à ces deux questionnaires est dégagée : les troubles sont pensées en fonction d’une évolution voir d’une progression à aller vers une forme précise de pathologie.

Arce Ross se base sur une théorie de la structure psychique du traitement par un sujet des événements de sa vie où les points centraux sont la sexualité et la mort. Cela lui permet quelques distinctions heureuses et bien articulées : celle de délire mélancolique et de délire de mort, celle d’une étiologie psychogénétique et psychogénique, celle de forclusion maniaque et de facteur blanc. On pourra aussi noter les qualités de la distinction entre la problématique d’Abraham et de Freud par rapport à la mélancolie. L’établissement de toutes ces différences montre que la théorie de la vie mentale et psychique, mise en place, est efficiente et performante. On le voit à l’examen de la polysémie du terme de structure (page 353). Il note que la PMD est une entité pathologique si bien caractérisée par la psychiatrie classique, qu’elle doit être le signe d’un quelconque processus structurel qui lui serait spécifique.

La thèse du candidat articule, de manière serrée, délire de mort et forclusion maniaque. Malgré le fait que le délire de mort soit orienté vers l’acte suicidaire sa direction de recherche n’est pas simplement de classification ou de description phénoménologique : les possibilités de stabilisation sont systématiquement explorées. La position structurale est orientée vers, d’une part les mécanismes de forclusion et d’autre part, ceux de suppléance.

Arce Ross tente de cerner l’hypothèse selon laquelle, d’une part, les deux pôles de la PMD n’auraient ni la même valeur étiologique ni la même importance dans la formation des symptômes, et, d’autre part le pôle maniaque serait, à lui seul capable d’expliquer la bipolarité. Le délire maniaque où le sujet est agité, négativiste, suicidaire, fuyant et associatif met le sujet dans un circuit délirant infernal, où la thématique est mélancolique, les contenus s’orientant vers la mort du sujet. IL y aurait une forclusion du Nom-du-Père spécifique à la PMD.

Y. Baumstimler note les très belles descriptions psychopathologiques et cliniques des cas de patients : le candidat prend soin de distinguer hystérie, paranoïa et P.M.D. Les repères sont précis et illustratifs de la démarche raisonnée de son auteur.

Cependant on peut s’interroger sur une certaine absence de repères transférentiels alors qu’il s’agit de discours marqués par la question du sujet. Interrogé sur le savoir que les patients supposent à leur clinicien alors que différentes forclusions sont en place le candidat répond en donnant des précisions sur sa propre expérience thérapeutique sans éviter de mentionner quelques indications sur son propre transfert. On remarquera la description de la prise en charge du cas de Michelle qui habituellement ne supporte pas l’aliénation à l’autre et dont la persécution peut être contenue dans la relation thérapeutique. Là aussi le candidat peut donner oralement d’utiles précisions.

En conclusion le Président du jury dit combien il a apprécié cette thèse qui propose une théorie de l’appareil psychique permettant de mettre en place une hypothèse sur la psychose maniaco dépressive et de réorienter tout un ensemble de discussions théoriques vers une recherche des suppléances.

Le candidat a établi, avec chaque membre du jury, un rapport oral positif qui a permis un véritable travail scientifique.

On trouvera la présentation de la thèse dont il est question ici, en cliquant sur : Structure et déclenchement du délire de mort dans la psychose maniaco-dépressive